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2008.05.08 00:48:00
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一年前的译文练习,今天翻出来,大家可以随便看看。感谢TOM和飞天~
关于介入的来龙去脉,老外思考的也就这么些东西，他们的处境并不比我们好多少。呵呵,发展也好,突破也罢,说到底,关键是人，是射线下站的是谁。
Interventional Radiology—Veni, Vidi, Vanished
（恺撒大帝初临罗马,向世界说出:VENI,VEDI,VINCI）
里面有三张图表，占地儿太大，不好上传，我把它删掉了，不影响信息的传递。
特别通讯
2006年Charles T.Dotter研讨会演讲：介入放射学的发展及展望
Andreas Adam（ MB BS）
-----------------------------------------------------------------------
J．Vasc Interv Radiol 2006；17：1399-1403
按照发表同名演讲的传统，下面的内容将尽量忠实于口头演讲的情形。为了表达得更清晰，中间有几处稍事修改。由于并非必需，只选用了少量图解。不过，每一幅图解下方都用括号进行了简洁的说明。（原编者按）
非常荣幸能做这次第22届Charles T.Dotter年度演讲。我接受这个任务时满怀谦卑，不知如何才能不辜负Charles T.Dotter的盛名，他创建了一门新的学科从而永远改变了医学的面貌。
我将要提到一些介入放射学正在面临的主要问题。你们可能会觉得疑惑：一个居住在伦敦—在英国而不是在安大略省—的人会说些什么话题与在座各位有关。对此，请各位允许我继续说下去。首先，英国的微创技术自这些11世纪的图片绘制以来已经有了些进步(现场打出图片是关于微创外科手术的油画);其次，英国的卫生保健系统促使医院与专科门诊之间竞争激烈，并引入了极大比例的私人行医。英国和美国卫生保健系统的异同不是我所要探讨的核心问题，我要说的是更普遍，而且更多涉及介入放射学相对于其他专业的地位问题。不管怎么说，在这个方面英国与北美差别不大。
英国与北美之间的医学联系一直很紧密，William Osler爵士的工作就是一个很好的例子。他出生在安大略省，同时在加拿大和美国行医及教学，最后成为牛津大学的皇家医学教授。正如他所言，医学是没有国界的。
放射学在大西洋两岸共同发展，有一个例子和Beatles乐队有关。Beatles乐队的许多专辑都是由Abbey Road唱片公司制作，这家公司是EMI公司的子公司。EMI同时雇用了CT的发明人Godfrey Hounsfield爵士，并且资助他进行前沿研究。假如我早知道青少年时代买的那些专辑也是为医学研究在作贡献那就好了！
现在让我们来看看介入放射学和一些可能决定其未来发展的因素。我认为两个主要的因素就是介入放射学相对于其他专业的地位，以及它和放射诊断学的关系。在1964年1月16号Dotter给Laura Shaw施行世界首例血管成形术之前1，介入放射性操作便早已开始。20世纪50年代，肠套叠水压灌肠疗法即已盛行。但是，我能查到最早的介入放射性操作是1907年由伦敦Guy’s医院的胸科医生John Fawcett施行，相关论文发表在Guy’s医院院报2。当时他在治疗来自附近伦敦码头一位22岁，患有自发性气胸的工人。最初使用了当时的常规疗法：卧床休息。19天后病人没有好转，本该是介入放射学家的Fawcett医生深感忧虑，于是把病人送到X光照相科，照片提示气胸，就在X光引导下进行了穿刺治疗，并且拍片观察了疗效。然而，这样的操作并没有诞生介入放射学，Dotter才是介入放射学之父。他的伟大之处不是完成了第一例血管成形术，而是因为他在1963年6月捷克斯洛伐克的一次会议上宣布了介入的概念。当时他说影像引导下经导管行血管造影将成为重要的外科手段3。Dotter的宣言即孕育了介入放射学，并在7个月之后随着第一例血管成形术而诞生。他的宣言明确界定了放射诊断学和放射介入学之间的区别，以及“侵入”和“介入”两者的不同。这就是为何我认为不管技术发展有多先进，放射介入学始终是在影像引导下完成诊治4，而不仅仅是一种微创技术。
我们的学科在过去四十年里取得了很大的发展，并且已经取代了很多传统外科手术。爱丁堡皇家外科学院院长Arnold Maran教授给与了鲜有的高度赞誉，他在几年前的一次记者访谈中说：“如果能重新开始，我会选择介入放射学作为自己的专业。”然而，我们也面临着许多挑战和挫折，包括其他学科的侵蚀和某些“禁区”，后者不常被人发觉：即一些我们不能运用本专业技能的领域。幸好我们的工作领域有些仍然在稳步发展，包括肿瘤消融术，椎体成形术和栓塞术。这些领域里竞争很少或者就不存在。非常感谢Tricia McClenny女士，她给我提供了一些由介入放射学会（SIR）去年统计的有关Health Policy and Economics Update的信息5。首先，让我们来谈谈其中一个仍有发展活力的领域：肿瘤消融术。大部分这类操作由放射科医生完成，很少一部分由外科医生和其他非放射科医生完成。(图一)
然而，有不少领域的情形并不乐观，比如主动脉支架和外周血管支架的置入。在这些领域中，竞争者现已成为主角。现在大部分主动脉支架由血管外科和普外科医生置入（图二）。
我们所了解的情况来自2003年，自那以后，情况可能还进一步恶化。心血管医生正在非冠状动脉血管支架领域与介入放射科医生竞争（图三）。
当然，究其原因是他们控制了自己的病人。1996年，一家主流的心血管杂志用倒置的全程主动脉造影图片作为一期刊物的封面，很可能自那以后他们便吸取教训。对于那些坐在房里幻想着心血管CT造影术还会由放射科医生掌控很久的人，我能说的就是“于我心有戚戚焉”。（同时，一个飞天猪的插图出现在背景屏幕。）
现在让我们看看那些“禁区”。它们包括食道、上消化道、气管支气管等介入操作。这些操作我们都能完成得很好，却被那些技术不如我们但是有权处理相关病人的医生所阻止。根据我所在医院的经验，我可以说放射科医生可以进行所有的食道扩张术、食道支架置入、大部分十二指肠支架置入和所有的结肠和气管支气管支架置入。但是我们医院的情况很少见。在英国与北美的大多数医院里，上述操作都是由消化科医生和呼吸科医生完成。令人沮丧的是，尽管内窥镜在初诊中很有用，但是在支架置入术中却不是必需的，而且只会增加手术费用。我们都明白这些“禁区”产生的原因，但是令我略感惊讶的是，在讨论“争夺地盘”时此事并没有引起（介入医生）多少关注，这是一场放射介入医生甚至没有进行斗争的战斗。为何不斗争？如果我们可以把这些手术用更少的钱做得更好，为什么我们不去争取手术权呢？我知道，你们中的很多人又以为这是天方夜谭！
对于应用学科，是什么决定了谁该做什么工作呢？我认为有四个因素，按重要程度由低到高依次是：科研水准、技能培训、特定专业的从业人数以及最重要的对病人的临床控制。
科研水平很难精确衡量，但是很多人都感觉心血管医生和血管外科医生在这方面做得比放射介入医生更多。如果你把“血管成形术angioplasty”和“心脏病学cardiology”、“血管外科vascular surgery”与“介入放射学interventional radiology”分别关联输入PUBMED进行检索，分别有361、244与16个检索结果。如果把“随机试验randomized trial”和上面三个术语关联检索，则是277、129与8个检索结果。当然，这样做缺乏科学性，但是我想从中可以获得某些信息。
技术是我们的强项，套句歌词就是“没有人做得会更好”。刚才说到争夺地盘，现在要提到一片世界上最好的地盘，离我在伦敦的家不远，就是全英网球俱乐部的温布尔顿中央球场。该项网球锦标赛的男子冠军头衔可能是网球界最梦寐以求的荣誉了，最近数年它被世界各地的著名网球选手得到过，包括不少美国球员。英国球员最后一次夺冠还是70年以前的事情，即1936年由Fred Perry实现完成。现在，我希望各位明白这里面有个技术因素：就是“网球技术并不足够好”。幸运的是，在放射介入领域，我们没有类似的麻烦。不过，（介入医师的）培训略为不同。皇家医学院确定了介入学的培训课程后，这几年我们在该领域已经取得了长足的进步。美国采用的附加资格证书是一个值得大力支持的重要发展。但对于培训，则还有更多工作要做。我们还没有努力去掌握介入技术和相关仪器知识，因为我们把太多时间耗费在学习一些不相关的知识上了，比如骨发育不良，而我们的工作中可能根本没机会使用这些知识。Gary Doffman博士在2002年的Dotter演讲中对此直言不讳6，在该演讲中他呼吁制定一项介入放射学专门培训计划。介入放射医学的培训必须包括临床技能，而且应侧重介入技术和相关器材的使用，这样就不可避免地要求减少放射诊断学的学习。不过，从实际考虑，培训计划还是应包括获得资格证书所需的放射学诊断核心技能。否则，我们就不会有足够的新人加入。
不管你怎么计算从业者的人数，不可否认的是我们已经落后了。学员的数目是个很好的指标：2002年，介入放射学员有217人。而2001年就有2305位心血管病学员7。这只是其中一个竞争者，另外还有许多其他的竞争者。另一方面，培训位置仍大量保持空缺。你们可能会说我们的统计范围有误，如同钓鱼选择在小小的池塘，毕竟大多数放射科医生按其工作性质与个人倾向都并非介入医生。但是，即便在更开阔的海洋，也没有表明我们可钓到更多的鱼儿的迹象。“直接通道法the Direct Pathway”是美国放射学会一项富有想象力的措施，它允许医生可有两年进行非放射工作，这样可以吸引其他专业的住院医生，但是迄今为止，报名者寥寥。“直接通道”在随后几年中是否会吸引更多人的注意呢，让我们拭目以待。但是在英国进行的调查结果并不太令人乐观。2000年我们在Guy’s 和St. Thomas医院为愿意从事介入放射学的住院医生安排了一项课程。其中56人是放射科医生，32人则是其他学科的住院医生。对他们后来进行了五年的跟踪调查。参加该课程的32位非放射科医生中只有3位进入放射科8。或许我们应该寻求更好的办法来从非放射科医生中钓到鱼儿。
当然，对临床病人的控制是其中最重要的因素。Dotter早在1968年就曾警告过我们该因素的重要性，当时他说，如果我们不能成为真正的临床医生，那我们“将丧失纯粹建立在别人也能拥有的器材和学会的技能基础上的领土权” 9。38年过去了，遗憾的是，有些介入医生对该警告依然置若罔闻。临床工作能给每个放射介入医生带来很多的益处，因为它使我们能更好地说服患者，让他们为医疗操作做好充分的准备并且可以更有效地处理并发症。它还能提高我们的可信度，并确保我们的转诊基地。英国介入放射协会为此作了大量的工作，它通过皇家放射学会劝说皇家医学会（它包括了皇家外科学会）正式承认放射介入医生自行处治病人的权利10。在美国，放射学会派出一个特别工作组通过2003年发表的一份白皮书强调了临床工作的重要性11。更多的放射介入医生现在开始对自己的病人承担起临床医疗的责任，从有关评估及管理服务的医疗数据中可见一斑，该数据显示在2000--2003年间这一增幅达到209%12。这非常鼓舞人心。但是，我们应该认识到，临床医疗工作的增加还没有达到足以成立一个临床专科的程度。大多数公众还并不明白我们的身份和工作性质。而且，目前大部分放射介入医生还要从事诊断工作，这种情况不可能改变。
我认为放射介入学的未来有三种发展方向。它可以成为以高新技术为基础的独立临床学科，和放射诊断学分开；我们也可以维持现状，把介入学和诊断学结合在一起，在特定的领域承担起专门的临床责任；或者，放射介入学整合到临床学科中。
让我们来看看上述发展方向，就从将放射介入学与放射诊断学分开开始吧。在这方面存在若干变数，而且在过去5年中，业内一些杰出人士曾提出了不少相关建议6，9，13。比如专门的介入培训，更改“介入医学”为“影像引导介入医学”或者“影像引导外科”，部分或全部和放射诊断学分离。
在上述各方面我自己也略尽了绵薄之力，始于1993年我发表的一篇在一些人看来相当偏执的论文14。不过，请记住，对偏执狂的定义之一就是“了解全部事实的人”。但是过去五年发生了很大改变，不要管1993年后来的情形，而且对观念也要根据变化的环境重新审视。现在创建一个新的临床学科是否已为时过晚？让我们来看看相关的问题：大多数介入医生同时从事介入和诊断工作，而且愿意继续这种工作方式。改变名称并不会改变认知或转诊方式；单纯和器官系统相关联的名称更容易被患者辨别认知。我们的从业人数比竞争对手少，而且我们领先于血管外科和心血管科的时代已经过去了。
和我们的情况类似，军事史上也有一个著名的决策失误。1854年，乌克兰一个长达1英里的山谷里，有六百多名仅仅配有马刀的英国骑兵。而在他们前面和侧面的山丘上，是装备有重型火炮的俄国军队。由于误解了一个信息，英国人以为上司命令他们去攻击前方的俄国军队。他们行动了，结果可想而知。这次冲锋被记载在Tennyson的诗作中，诗的原稿现存于弗吉尼亚大学。在壮丽的诗句中，有这样两句：
“不问为何，他们只是战斗然后死去；
在死亡之谷中，六百位战士策马而入。”
嗯，不要怪我言之无味，但是我相信大多数人如果被命令进入死亡之谷，都希望有机会问为什么。我们来模拟一个发生在2006年的类似的情景：我们在山谷中，装备的是千叶针和射频电极，而我们周围的敌军，在15年前和我们远隔千里，现在却带着重型武器将我们团团围住。我们能确信通过创建一个临床学科就能赢得战斗吗？
让我们来看看和介入医生现状有关的第二种选择。这种选择具备一些优势：介入医生工作方式的多样性使我们具有灵活性、更能适应新的发展。同时，影像诊断为介入医生提供了一个不错的后路，至少目前是这样。大家都非常清楚目前我们工作存在的困难，比如错误的身份认定，其他学科不断的侵蚀以及需要不断发展新技术以求生存的压力等等。我们真的能够赶上新技术发展的脚步吗？人体器官系统数目有限，治疗手段也有限。我们做血管再通，我们做栓塞，我们做组织消融，其它还能做什么呢？无论如何，下一个出现的新技术极有可能同临床医生更为相关，所以我们可能不需要去做。MRI引导下超声聚焦消融纤维瘤已经成为现实，没有人知道下一个新技术会是什么。
现在，让我们再来看看同以器官为基础的临床科室合作的可能性，其逻辑性在于：放射诊断学和放射介入学是以技术为基础的学科；技术会发生改变；而临床学科是相对稳定的，需要诊断和治疗技术的支持。新技术的发展将在医学中得到广泛的应用，从而促进各学科的相互融合。John Abele在最近一期的Interventional News中深入思考讨论了学科融合的问题15。潜在的好处很多，比如风险分散，扩大放射介入的工作范围，增加研究机会，使临床得到更大的支持等等。放射介入和临床学科合并的不利之处是这看上去就像小老鼠被狮子吞下一样。
我坚信放射介入的命运和放射诊断是息息相关的。放射介入是影像引导下的一种微创技术。任何名称的更改和和宣传活动都不能改变这种现状，这就是生活。放射诊断学将会发生什么？随着信息量的剧增，影像学的亚学科也感受到了压力。而且，影像图片越来越容易被阅读：即时、三维和高解析度彩色成像技术即将出现。到了那一天，放射诊断学还能作为一门独立的学科存在吗？或者将被并入临床学科？到那时，放射介入能幸免吗？如果上述假设可能发生，我们是否有必要现在就开始为临床合并做准备，以希望我们至少还能有机会参与规划自己的未来？
在规划未来的发展策略时，我们不能草率地认为只有自己的学科才会发展和提高。微囊内窥镜技术已成为常规，纳米技术、机器人技术和基因工程技术都在飞快发展。一些细如虫螨的齿轮变速序列装置分子级微型机器正在设计中。很可能我们目前治疗的一些疾病在未来将使用包埋在血管内胶囊中的微型机器诊治。这听上去好像离我们还很遥远，但是看看这个事实：1895年，时任英国皇家学会主席和首席科学家的Kelvin勋爵认为比空气重的飞行器是不可能上天的。而8年后，莱特兄弟就在北卡罗拉纳州的Kitty Hawk进行了人类的第一次飞行。
我不知道上述的三种选择哪一个更合适，但是我知道鸵鸟政策绝非上策。我确信影像引导的介入治疗会将变得越来越重要，我同样确信，无论做什么，我们都不能完全控制将会发生在我们身上的事情。我们应该鼓励不断增长的评估和管理工作，但是期望放射介入医生对他们的工作方式做出根本的改变是不实际的。
预测放射介入学的未来的关键在于预测放射诊断学的未来，而成像技术是驱动两者发展的关键。成像技术的发展和其他学科对其的运用将决定放射诊断学的未来。放射介入学的根本就是成像技术和高新科技。但是后者不足以用来辨别高下，因为其他学科也能掌握这些技术。因此，我们需要切实地分析影响成像技术发展的具体因素，放射介入的发展战略要以这些分析为基础。
影像引导介入学不会走回头路，因为放射介入学的两个基本因素：成像技术和高新科技，都在高速发展当中。我们的身份可能会改变，但是影像引导介入学这个整体只会继续发展前进。
作为放射介入医生，我们能对自己的未来做些什么呢？让我们还是回到刚才已经提及的William Osler爵士，我觉得他给我们的建议是非常好的：“把今天的工作做到最好，就是对明日最好的准备。”
感谢SIR主席Lewi博士邀请我来做此次Dotter研讨会的演讲，也感谢各位的参与。
参考文献
1. Dotter CT, Judkins MP. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction: description of a new technic and a preliminary report of its application. Circulation 1964; 30:654–70.
2. Fawcett J. Aspiration of a pneumothorax under the x-rays. Guy’s Hospital Reports, 1907; LXI:49-54.
3. Dotter CT. Cardiac catheterization and angiographic technics of the future: background and current status of clinical catheter angiography. Cesk Radiol 1965;19:217-236.
4. Adam A. The definition of interventional radiology (or “when is a barium enema an interventional procedure?”)Eur Radiol 1998; 8:1014-1015.
5. Kroll KL, Mabry MR. Health policy and economics update, Society of Interventional Radiology. Fairfax, VA: Society of Interventional Radiology, 2005.
6. Dorfman G. The 2002 Dr. Charles T. Dotter lecture: revolution, evolution, or extinction—a report of an imaginary conversation among Dotter, Darwin, and a few selected revolutionaries. J Vasc Interv Radiol 2002; 13:869-878.
7. Feldman T. Interventional cardiology manpower needs: how many of us are there? How many should there be? How many will we need in the future? Cathet Cardiovasc Intervent 2003; 58:
137-138.
8. Nicholson A, Adam A. Whatever happened to the class of 2000? An outcome survey of potential interventional radiologists. Clin Radiol 2006; 61: 706-709.
9. Becker GJ. The future of interventional radiology. Radiology 2001; 220: 281-292.
10. Academy of Medical Royal Colleges, London. Statement from Minutes, item 3.3.11. April 10,2000.
11. Pentecost MJ. American College of Radiology: clinical practice of interventional radiology and neurointerventional radiology white paper, May 2003. Reston, VA: ACR, 2003.
12. Khan N, Murphy TP, Soares GM, et al. Clinical services provided by interventional radiologists to Medicare beneficiaries in the United States, 2000-2003. J Vasc Interv Radiol 2005; 16:1753-1757.
13. Keller FS. Interventional radiology: new paradigms for the new millennium. J Vasc Interv Radiol 2000; 11: 677-681.
14. Adam A. The future of interventional radiology: does it have one? Clin Radiol 1993; 48:160-162.
15. Bioconvergence will drive the interventional therapies of the future. Interventional News, Issue 21, January- March 2006.
作者：From the Department of Radiology, First Floor, Lambeth Wing, St. Thomas’ Hospital, Lambeth Palace Road, London SE1 7EH, United Kingdom. From the 2006 SIR Annual Meeting. Address correspondence. to A.A.; E-mail: andy.adam@kcl.ac.uk
Boston Scientific, Inc., partially funded a fellowship in interventional radiology at the Department of Radiology of Guy’s and St. Thomas’ Hospital in exchange for occasional consultancy services provided by the author..
© SIR, 2006
DOI: 10.1097/01.RVI.0000236692.23264.D3
关于介入的来龙去脉,老外思考的也就这么些东西，他们的处境并不比我们好多少。呵呵,发展也好,突破也罢,说到底,关键是人，是射线下站的是谁。
Interventional Radiology—Veni, Vidi, Vanished
（恺撒大帝初临罗马,向世界说出:VENI,VEDI,VINCI）
里面有三张图表，占地儿太大，不好上传，我把它删掉了，不影响信息的传递。
特别通讯
2006年Charles T.Dotter研讨会演讲：介入放射学的发展及展望
Andreas Adam（ MB BS）
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J．Vasc Interv Radiol 2006；17：1399-1403
按照发表同名演讲的传统，下面的内容将尽量忠实于口头演讲的情形。为了表达得更清晰，中间有几处稍事修改。由于并非必需，只选用了少量图解。不过，每一幅图解下方都用括号进行了简洁的说明。（原编者按）
非常荣幸能做这次第22届Charles T.Dotter年度演讲。我接受这个任务时满怀谦卑，不知如何才能不辜负Charles T.Dotter的盛名，他创建了一门新的学科从而永远改变了医学的面貌。
我将要提到一些介入放射学正在面临的主要问题。你们可能会觉得疑惑：一个居住在伦敦—在英国而不是在安大略省—的人会说些什么话题与在座各位有关。对此，请各位允许我继续说下去。首先，英国的微创技术自这些11世纪的图片绘制以来已经有了些进步(现场打出图片是关于微创外科手术的油画);其次，英国的卫生保健系统促使医院与专科门诊之间竞争激烈，并引入了极大比例的私人行医。英国和美国卫生保健系统的异同不是我所要探讨的核心问题，我要说的是更普遍，而且更多涉及介入放射学相对于其他专业的地位问题。不管怎么说，在这个方面英国与北美差别不大。
英国与北美之间的医学联系一直很紧密，William Osler爵士的工作就是一个很好的例子。他出生在安大略省，同时在加拿大和美国行医及教学，最后成为牛津大学的皇家医学教授。正如他所言，医学是没有国界的。
放射学在大西洋两岸共同发展，有一个例子和Beatles乐队有关。Beatles乐队的许多专辑都是由Abbey Road唱片公司制作，这家公司是EMI公司的子公司。EMI同时雇用了CT的发明人Godfrey Hounsfield爵士，并且资助他进行前沿研究。假如我早知道青少年时代买的那些专辑也是为医学研究在作贡献那就好了！
现在让我们来看看介入放射学和一些可能决定其未来发展的因素。我认为两个主要的因素就是介入放射学相对于其他专业的地位，以及它和放射诊断学的关系。在1964年1月16号Dotter给Laura Shaw施行世界首例血管成形术之前1，介入放射性操作便早已开始。20世纪50年代，肠套叠水压灌肠疗法即已盛行。但是，我能查到最早的介入放射性操作是1907年由伦敦Guy’s医院的胸科医生John Fawcett施行，相关论文发表在Guy’s医院院报2。当时他在治疗来自附近伦敦码头一位22岁，患有自发性气胸的工人。最初使用了当时的常规疗法：卧床休息。19天后病人没有好转，本该是介入放射学家的Fawcett医生深感忧虑，于是把病人送到X光照相科，照片提示气胸，就在X光引导下进行了穿刺治疗，并且拍片观察了疗效。然而，这样的操作并没有诞生介入放射学，Dotter才是介入放射学之父。他的伟大之处不是完成了第一例血管成形术，而是因为他在1963年6月捷克斯洛伐克的一次会议上宣布了介入的概念。当时他说影像引导下经导管行血管造影将成为重要的外科手段3。Dotter的宣言即孕育了介入放射学，并在7个月之后随着第一例血管成形术而诞生。他的宣言明确界定了放射诊断学和放射介入学之间的区别，以及“侵入”和“介入”两者的不同。这就是为何我认为不管技术发展有多先进，放射介入学始终是在影像引导下完成诊治4，而不仅仅是一种微创技术。
我们的学科在过去四十年里取得了很大的发展，并且已经取代了很多传统外科手术。爱丁堡皇家外科学院院长Arnold Maran教授给与了鲜有的高度赞誉，他在几年前的一次记者访谈中说：“如果能重新开始，我会选择介入放射学作为自己的专业。”然而，我们也面临着许多挑战和挫折，包括其他学科的侵蚀和某些“禁区”，后者不常被人发觉：即一些我们不能运用本专业技能的领域。幸好我们的工作领域有些仍然在稳步发展，包括肿瘤消融术，椎体成形术和栓塞术。这些领域里竞争很少或者就不存在。非常感谢Tricia McClenny女士，她给我提供了一些由介入放射学会（SIR）去年统计的有关Health Policy and Economics Update的信息5。首先，让我们来谈谈其中一个仍有发展活力的领域：肿瘤消融术。大部分这类操作由放射科医生完成，很少一部分由外科医生和其他非放射科医生完成。(图一)
然而，有不少领域的情形并不乐观，比如主动脉支架和外周血管支架的置入。在这些领域中，竞争者现已成为主角。现在大部分主动脉支架由血管外科和普外科医生置入（图二）。
我们所了解的情况来自2003年，自那以后，情况可能还进一步恶化。心血管医生正在非冠状动脉血管支架领域与介入放射科医生竞争（图三）。
当然，究其原因是他们控制了自己的病人。1996年，一家主流的心血管杂志用倒置的全程主动脉造影图片作为一期刊物的封面，很可能自那以后他们便吸取教训。对于那些坐在房里幻想着心血管CT造影术还会由放射科医生掌控很久的人，我能说的就是“于我心有戚戚焉”。（同时，一个飞天猪的插图出现在背景屏幕。）
现在让我们看看那些“禁区”。它们包括食道、上消化道、气管支气管等介入操作。这些操作我们都能完成得很好，却被那些技术不如我们但是有权处理相关病人的医生所阻止。根据我所在医院的经验，我可以说放射科医生可以进行所有的食道扩张术、食道支架置入、大部分十二指肠支架置入和所有的结肠和气管支气管支架置入。但是我们医院的情况很少见。在英国与北美的大多数医院里，上述操作都是由消化科医生和呼吸科医生完成。令人沮丧的是，尽管内窥镜在初诊中很有用，但是在支架置入术中却不是必需的，而且只会增加手术费用。我们都明白这些“禁区”产生的原因，但是令我略感惊讶的是，在讨论“争夺地盘”时此事并没有引起（介入医生）多少关注，这是一场放射介入医生甚至没有进行斗争的战斗。为何不斗争？如果我们可以把这些手术用更少的钱做得更好，为什么我们不去争取手术权呢？我知道，你们中的很多人又以为这是天方夜谭！
对于应用学科，是什么决定了谁该做什么工作呢？我认为有四个因素，按重要程度由低到高依次是：科研水准、技能培训、特定专业的从业人数以及最重要的对病人的临床控制。
科研水平很难精确衡量，但是很多人都感觉心血管医生和血管外科医生在这方面做得比放射介入医生更多。如果你把“血管成形术angioplasty”和“心脏病学cardiology”、“血管外科vascular surgery”与“介入放射学interventional radiology”分别关联输入PUBMED进行检索，分别有361、244与16个检索结果。如果把“随机试验randomized trial”和上面三个术语关联检索，则是277、129与8个检索结果。当然，这样做缺乏科学性，但是我想从中可以获得某些信息。
技术是我们的强项，套句歌词就是“没有人做得会更好”。刚才说到争夺地盘，现在要提到一片世界上最好的地盘，离我在伦敦的家不远，就是全英网球俱乐部的温布尔顿中央球场。该项网球锦标赛的男子冠军头衔可能是网球界最梦寐以求的荣誉了，最近数年它被世界各地的著名网球选手得到过，包括不少美国球员。英国球员最后一次夺冠还是70年以前的事情，即1936年由Fred Perry实现完成。现在，我希望各位明白这里面有个技术因素：就是“网球技术并不足够好”。幸运的是，在放射介入领域，我们没有类似的麻烦。不过，（介入医师的）培训略为不同。皇家医学院确定了介入学的培训课程后，这几年我们在该领域已经取得了长足的进步。美国采用的附加资格证书是一个值得大力支持的重要发展。但对于培训，则还有更多工作要做。我们还没有努力去掌握介入技术和相关仪器知识，因为我们把太多时间耗费在学习一些不相关的知识上了，比如骨发育不良，而我们的工作中可能根本没机会使用这些知识。Gary Doffman博士在2002年的Dotter演讲中对此直言不讳6，在该演讲中他呼吁制定一项介入放射学专门培训计划。介入放射医学的培训必须包括临床技能，而且应侧重介入技术和相关器材的使用，这样就不可避免地要求减少放射诊断学的学习。不过，从实际考虑，培训计划还是应包括获得资格证书所需的放射学诊断核心技能。否则，我们就不会有足够的新人加入。
不管你怎么计算从业者的人数，不可否认的是我们已经落后了。学员的数目是个很好的指标：2002年，介入放射学员有217人。而2001年就有2305位心血管病学员7。这只是其中一个竞争者，另外还有许多其他的竞争者。另一方面，培训位置仍大量保持空缺。你们可能会说我们的统计范围有误，如同钓鱼选择在小小的池塘，毕竟大多数放射科医生按其工作性质与个人倾向都并非介入医生。但是，即便在更开阔的海洋，也没有表明我们可钓到更多的鱼儿的迹象。“直接通道法the Direct Pathway”是美国放射学会一项富有想象力的措施，它允许医生可有两年进行非放射工作，这样可以吸引其他专业的住院医生，但是迄今为止，报名者寥寥。“直接通道”在随后几年中是否会吸引更多人的注意呢，让我们拭目以待。但是在英国进行的调查结果并不太令人乐观。2000年我们在Guy’s 和St. Thomas医院为愿意从事介入放射学的住院医生安排了一项课程。其中56人是放射科医生，32人则是其他学科的住院医生。对他们后来进行了五年的跟踪调查。参加该课程的32位非放射科医生中只有3位进入放射科8。或许我们应该寻求更好的办法来从非放射科医生中钓到鱼儿。
当然，对临床病人的控制是其中最重要的因素。Dotter早在1968年就曾警告过我们该因素的重要性，当时他说，如果我们不能成为真正的临床医生，那我们“将丧失纯粹建立在别人也能拥有的器材和学会的技能基础上的领土权” 9。38年过去了，遗憾的是，有些介入医生对该警告依然置若罔闻。临床工作能给每个放射介入医生带来很多的益处，因为它使我们能更好地说服患者，让他们为医疗操作做好充分的准备并且可以更有效地处理并发症。它还能提高我们的可信度，并确保我们的转诊基地。英国介入放射协会为此作了大量的工作，它通过皇家放射学会劝说皇家医学会（它包括了皇家外科学会）正式承认放射介入医生自行处治病人的权利10。在美国，放射学会派出一个特别工作组通过2003年发表的一份白皮书强调了临床工作的重要性11。更多的放射介入医生现在开始对自己的病人承担起临床医疗的责任，从有关评估及管理服务的医疗数据中可见一斑，该数据显示在2000--2003年间这一增幅达到209%12。这非常鼓舞人心。但是，我们应该认识到，临床医疗工作的增加还没有达到足以成立一个临床专科的程度。大多数公众还并不明白我们的身份和工作性质。而且，目前大部分放射介入医生还要从事诊断工作，这种情况不可能改变。
我认为放射介入学的未来有三种发展方向。它可以成为以高新技术为基础的独立临床学科，和放射诊断学分开；我们也可以维持现状，把介入学和诊断学结合在一起，在特定的领域承担起专门的临床责任；或者，放射介入学整合到临床学科中。
让我们来看看上述发展方向，就从将放射介入学与放射诊断学分开开始吧。在这方面存在若干变数，而且在过去5年中，业内一些杰出人士曾提出了不少相关建议6，9，13。比如专门的介入培训，更改“介入医学”为“影像引导介入医学”或者“影像引导外科”，部分或全部和放射诊断学分离。
在上述各方面我自己也略尽了绵薄之力，始于1993年我发表的一篇在一些人看来相当偏执的论文14。不过，请记住，对偏执狂的定义之一就是“了解全部事实的人”。但是过去五年发生了很大改变，不要管1993年后来的情形，而且对观念也要根据变化的环境重新审视。现在创建一个新的临床学科是否已为时过晚？让我们来看看相关的问题：大多数介入医生同时从事介入和诊断工作，而且愿意继续这种工作方式。改变名称并不会改变认知或转诊方式；单纯和器官系统相关联的名称更容易被患者辨别认知。我们的从业人数比竞争对手少，而且我们领先于血管外科和心血管科的时代已经过去了。
和我们的情况类似，军事史上也有一个著名的决策失误。1854年，乌克兰一个长达1英里的山谷里，有六百多名仅仅配有马刀的英国骑兵。而在他们前面和侧面的山丘上，是装备有重型火炮的俄国军队。由于误解了一个信息，英国人以为上司命令他们去攻击前方的俄国军队。他们行动了，结果可想而知。这次冲锋被记载在Tennyson的诗作中，诗的原稿现存于弗吉尼亚大学。在壮丽的诗句中，有这样两句：
“不问为何，他们只是战斗然后死去；
在死亡之谷中，六百位战士策马而入。”
嗯，不要怪我言之无味，但是我相信大多数人如果被命令进入死亡之谷，都希望有机会问为什么。我们来模拟一个发生在2006年的类似的情景：我们在山谷中，装备的是千叶针和射频电极，而我们周围的敌军，在15年前和我们远隔千里，现在却带着重型武器将我们团团围住。我们能确信通过创建一个临床学科就能赢得战斗吗？
让我们来看看和介入医生现状有关的第二种选择。这种选择具备一些优势：介入医生工作方式的多样性使我们具有灵活性、更能适应新的发展。同时，影像诊断为介入医生提供了一个不错的后路，至少目前是这样。大家都非常清楚目前我们工作存在的困难，比如错误的身份认定，其他学科不断的侵蚀以及需要不断发展新技术以求生存的压力等等。我们真的能够赶上新技术发展的脚步吗？人体器官系统数目有限，治疗手段也有限。我们做血管再通，我们做栓塞，我们做组织消融，其它还能做什么呢？无论如何，下一个出现的新技术极有可能同临床医生更为相关，所以我们可能不需要去做。MRI引导下超声聚焦消融纤维瘤已经成为现实，没有人知道下一个新技术会是什么。
现在，让我们再来看看同以器官为基础的临床科室合作的可能性，其逻辑性在于：放射诊断学和放射介入学是以技术为基础的学科；技术会发生改变；而临床学科是相对稳定的，需要诊断和治疗技术的支持。新技术的发展将在医学中得到广泛的应用，从而促进各学科的相互融合。John Abele在最近一期的Interventional News中深入思考讨论了学科融合的问题15。潜在的好处很多，比如风险分散，扩大放射介入的工作范围，增加研究机会，使临床得到更大的支持等等。放射介入和临床学科合并的不利之处是这看上去就像小老鼠被狮子吞下一样。
我坚信放射介入的命运和放射诊断是息息相关的。放射介入是影像引导下的一种微创技术。任何名称的更改和和宣传活动都不能改变这种现状，这就是生活。放射诊断学将会发生什么？随着信息量的剧增，影像学的亚学科也感受到了压力。而且，影像图片越来越容易被阅读：即时、三维和高解析度彩色成像技术即将出现。到了那一天，放射诊断学还能作为一门独立的学科存在吗？或者将被并入临床学科？到那时，放射介入能幸免吗？如果上述假设可能发生，我们是否有必要现在就开始为临床合并做准备，以希望我们至少还能有机会参与规划自己的未来？
在规划未来的发展策略时，我们不能草率地认为只有自己的学科才会发展和提高。微囊内窥镜技术已成为常规，纳米技术、机器人技术和基因工程技术都在飞快发展。一些细如虫螨的齿轮变速序列装置分子级微型机器正在设计中。很可能我们目前治疗的一些疾病在未来将使用包埋在血管内胶囊中的微型机器诊治。这听上去好像离我们还很遥远，但是看看这个事实：1895年，时任英国皇家学会主席和首席科学家的Kelvin勋爵认为比空气重的飞行器是不可能上天的。而8年后，莱特兄弟就在北卡罗拉纳州的Kitty Hawk进行了人类的第一次飞行。
我不知道上述的三种选择哪一个更合适，但是我知道鸵鸟政策绝非上策。我确信影像引导的介入治疗会将变得越来越重要，我同样确信，无论做什么，我们都不能完全控制将会发生在我们身上的事情。我们应该鼓励不断增长的评估和管理工作，但是期望放射介入医生对他们的工作方式做出根本的改变是不实际的。
预测放射介入学的未来的关键在于预测放射诊断学的未来，而成像技术是驱动两者发展的关键。成像技术的发展和其他学科对其的运用将决定放射诊断学的未来。放射介入学的根本就是成像技术和高新科技。但是后者不足以用来辨别高下，因为其他学科也能掌握这些技术。因此，我们需要切实地分析影响成像技术发展的具体因素，放射介入的发展战略要以这些分析为基础。
影像引导介入学不会走回头路，因为放射介入学的两个基本因素：成像技术和高新科技，都在高速发展当中。我们的身份可能会改变，但是影像引导介入学这个整体只会继续发展前进。
作为放射介入医生，我们能对自己的未来做些什么呢？让我们还是回到刚才已经提及的William Osler爵士，我觉得他给我们的建议是非常好的：“把今天的工作做到最好，就是对明日最好的准备。”
感谢SIR主席Lewi博士邀请我来做此次Dotter研讨会的演讲，也感谢各位的参与。
参考文献
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3. Dotter CT. Cardiac catheterization and angiographic technics of the future: background and current status of clinical catheter angiography. Cesk Radiol 1965;19:217-236.
4. Adam A. The definition of interventional radiology (or “when is a barium enema an interventional procedure?”)Eur Radiol 1998; 8:1014-1015.
5. Kroll KL, Mabry MR. Health policy and economics update, Society of Interventional Radiology. Fairfax, VA: Society of Interventional Radiology, 2005.
6. Dorfman G. The 2002 Dr. Charles T. Dotter lecture: revolution, evolution, or extinction—a report of an imaginary conversation among Dotter, Darwin, and a few selected revolutionaries. J Vasc Interv Radiol 2002; 13:869-878.
7. Feldman T. Interventional cardiology manpower needs: how many of us are there? How many should there be? How many will we need in the future? Cathet Cardiovasc Intervent 2003; 58:
137-138.
8. Nicholson A, Adam A. Whatever happened to the class of 2000? An outcome survey of potential interventional radiologists. Clin Radiol 2006; 61: 706-709.
9. Becker GJ. The future of interventional radiology. Radiology 2001; 220: 281-292.
10. Academy of Medical Royal Colleges, London. Statement from Minutes, item 3.3.11. April 10,2000.
11. Pentecost MJ. American College of Radiology: clinical practice of interventional radiology and neurointerventional radiology white paper, May 2003. Reston, VA: ACR, 2003.
12. Khan N, Murphy TP, Soares GM, et al. Clinical services provided by interventional radiologists to Medicare beneficiaries in the United States, 2000-2003. J Vasc Interv Radiol 2005; 16:1753-1757.
13. Keller FS. Interventional radiology: new paradigms for the new millennium. J Vasc Interv Radiol 2000; 11: 677-681.
14. Adam A. The future of interventional radiology: does it have one? Clin Radiol 1993; 48:160-162.
15. Bioconvergence will drive the interventional therapies of the future. Interventional News, Issue 21, January- March 2006.
作者：From the Department of Radiology, First Floor, Lambeth Wing, St. Thomas’ Hospital, Lambeth Palace Road, London SE1 7EH, United Kingdom. From the 2006 SIR Annual Meeting. Address correspondence. to A.A.; E-mail: andy.adam@kcl.ac.uk
Boston Scientific, Inc., partially funded a fellowship in interventional radiology at the Department of Radiology of Guy’s and St. Thomas’ Hospital in exchange for occasional consultancy services provided by the author..
© SIR, 2006
DOI: 10.1097/01.RVI.0000236692.23264.D3
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